Процедуры

перейти на прайс лист

Жидкостная терапия

   (Фабьен Детиу, 2009)

Общая характеристика проблемы.
Общее количество жидкости в организме млекопитающих составляет около 60% их массы тела (например, у собаки с массой тела 10 кг объем жидкости в организме составляет 6 литров).

Эта жидкость распределена:
- в клетках (2/3 общего объема жидкости). Внутриклеточная жидкость отделена от внеклеточной плазматическими мембранами;
- вне клеток (1/3 общего объема жидкости). Внеклеточная жидкость, в свою очередь, локализуется: в межклеточном веществе (75% всей внеклеточной жидкости) и в сосудах (25% всей внеклеточной жидкости).

Жидкость, находящаяся в межклеточном веществе и сосудах, разделена стенками этих сосудов.
Распределение жидкости регулируется концентрацией осмотически активных молекул, а также проницаемостью разделяющих их мембран. Стенка сосудов полностью проницаема для воды и мелких молекул (таких, как ионы натрия и калия), которые свободно перемещаются между межклеточным веществом и содержимым сосудов. Плазмолемма клеток полностью проницаема для воды и полупроницаема для ионов (они легко могут ее преодолевать, прикрепившись к трансмембранным транспортерам). В норме ни плазмолемма, ни стенки сосудов непроницаемы для крупных молекул, таких как молекулы белков (в том числе альбумина, коллоидов).

Распределение воды в организме регулируется гидростатическим давлением (если в каком либо месте ее гидростатическое давление повышается, то вода стремится покинуть его, направляясь туда, где ее гидростатическое давление ниже) и осмотическим давлением (если в каком либо месте ее осмотическое давление меняется, то вода уходит оттуда, где осмотическое давление ниже, в то место, где оно выше). Натрий играет дополнительную роль в регулировании распределения воды в организме. Повышение или понижение его концентрации в каком либо месте ведет к изменениям, сопоставимым с теми, которые происходят при других изменениях осмотического давления, и провоцирует приток воды к этому месту или ее отток из него (например, гипернатриемия ответственна за перемещение воды из межклеточного вещества и клеток в кровеносные сосуды).
В норме белки лишены возможности мигрировать между кровью и межклеточным веществом, поэтому их концентрация в крови поддерживается на более высоком уровне, чем в межклеточном веществе. Это делает белки одним из основных участников регулирования онкотического давления плазмы крови. Снижение концентрации молекул белка в плазме крови создает онкотическую силу (гипоальбуминемию), которая индуцирует снижение онкотического давления плазмы крови по сравнению с давлением межклеточного вещества, что провоцирует перемещение жидкости из сосудов в межклеточное вещество и может стать причиной отека.

Общая характеристика растворов кристаллоидов.
1. Изотонические растворы кристаллоидов: содержат натрий в таком количестве, что и плазма крови (приблизительно 145 мЭкв/л); содержат только воду и ионы, поэтому быстро диффундируют в межклеточное вещество (через 30-60 минут после внутривенного введения только 25% растворов изотонических растворов кристаллоидов остается в кровеносной системе, 75% переходит в межклеточное вещество)

2. Гипотонические растворы кристаллоидов: содержат натрий в меньшем количестве, чем плазма крови; в исходном состоянии они изотоничны, поскольку содержат глюкозу, но в клетках организма этот углевод очень быстро метаболизируется, в результате чего эти растворы становятся гипотоническими.

3. Гипертонические растворы кристаллоидов: обладают большей осмолярностью, чем плазма крови. К их числу относятся преимущественно растворы с высоким содержанием натрия и глюкозы.

Изотонические растворы кристаллоидов: характеристика, преимущества и недостатки.
1. Преимущества – показания к применению: являются идеальными кровезаменителями, позволяют компенсировать потерю плазмой крови электролитов; можно вводить в больших количествах без особого риска осложнений, за исключением серьезной опасности индукции кардиопатии, ассоциированной с гиперволемией и отеками, а также олигурической почечной недостаточностью.

2. Общая характеристика: некоторые изотонические растворы кристаллоидов содержат ионы бикарбонатного типа (ацетаты, глюконаты, лактаты), которые трансформируются в организме в бикарбонаты. Как следствие, проявляется защелачивающий эффект. Такие кристаллоиды (например, раствор Рингера лактата, плазмалит 148 и нормозол R) рекомендуется применять при метаболическом ацидозе. Другие изотоничские растворы кристаллоидоы (например, натрия хлорид 0,9%) не содержат каких либо защелачивающих ионов, но в них много ионов хлора. Поэтому они проявляют слегка закисляющий эффект (ацидоз на фоне снижения концентрации плазмы крови).
В некоторых изотонических растворах кристаллоидов содержится меньше натрия и больше калия, чем в плазме крови. Поэтому их можно использовать в качестве поддерживающих растворов, компенсирующих ежедневные потери калия.

3. Недостатки – противопоказания к применению: вследствие быстрого выхода из кровеносного русла в межклеточное вещество, изотонические растворы кристаллоидов необходимо водить в очень больших количествах и значительно чаще при наличии у пациента гиповолемии (из-за потенциальной опасности сильного разбавления крови, интенсивного выпота жидкости из сосудов с последующим развитием отеков).

Гипотонические растворы кристаллоидов: характеристика, преимущества и недостатки.
1. Преимущества – показания к применению: эти растворы в большей степени, чем какие либо еще, подходят для компенсации потери организма свободной воды, не сопровождающейся потерей электролитов (например, при лишении животного воды, несахарном диабете или гипертермии). Показаны для применения при патологиях, для лечения которых необходимо обеспечить организм жидкостью с низким содержанием натрия (например, при кардиопатиях). Действуют, как слабые осмотические диуретики.

2. Общая характеристика: трансформируясь с образованием свободной воды, гипотонические растворы быстро проникают из крови в прилежащие ткани и клетки, что сопряжено с опасностью возникновения клеточного отека при введении этих растворов в больших объемах.

3. Недостатки – противопоказания к применению: они не могут служить кровезаменителями, способными нормализовать волемический статус в случаях гиповолемии ( то есть бесполезны при лечении шока), поскольку для норализации волемического статуса их следует вводить в больших объемах, а это провоцирует развитие «водной интоксикации» (клеточного отека).

Гипертонические растворы: характеристика, преимущества и недостатки.
1. Преимущества – показания к применению: 7,5% раствор хлорида натрия приводит к быстрой нормализации объема циркулирующей крови при тяжелом гиповолемическом шоке (такой эффект наиболее выражен при лечении этим раствором крупных животных и при оказании помощи пациентам в амбулаторных условиях). Особенно показано его применение для пациентов с гиповолемией и черепно – мозговыми травмами, так как он значительно улучшает мозговое кровообращение посредством быстрого и эффективного повышения кровяного давления, что приводит к снижению тяжести сопутствующего отека головного мозга.
Гипертонический раствор глюкозы применяется для индуцирования у пациентов осмотического диуреза на фоне заболеваний почек, сопровожчдающихся олигурией. Также он может быть использован в качестве источника энергии.
Маннитол проявляет свойства осмотических диуретиков, пригоден для лечения почечной недостаточности, сопровождающейся олигурией, отека мозга и глаукомы.

2. Общая характеристика: посредством повышения осмолярности плазмы крови она индуцирует практически немедленный переход жидкости из межклеточного вещества в кровь, что нормализует волемию быстрее, чем изотонические растворы кристаллоидов, причем при использовании в значительно меньшем объеме. Вслед за ними необходимо применять изотонические растворы кристаллоидов для регидратации межклеточного вещества.

3. Недостатки – противопоказания к применению: риск чрезмерного повышения концентрации натрия и хлора в плазме крови. Риск чрезмерного повышения осмолярности плазмы крови. Не применяют при обезвоживании, поскольку, привлекая воду из тканей в кровяное русло, они могут повышать тяжесть дегидратации. Эти растворы нецелесообразно применять при неподдающихся контролю кровотечениях, поскольку они могут усиливать их вследствие быстрого повышения кровяного давления. Растворы маннитола обладают высокой осмолярностью. Поэтому, чтобы избежать гипотонии, их следует вводить пациентам медленно (в течение 20-30 минут).

Характеристика коллоидов.
Коллоиды имеют более крупные молекулы, чем кристаллоиды (белки или синтетические полисахариды), которые дольше задерживаются в крови, а это означает, что они обеспечивают восстановление волемического статуса на более длительный период времени, чем кристаллоиды. Чем крупнее молекулы веществ, содержащихся в растворах коллоидов, тем сильнее они повышают онкотическое давление плазмы крови, что обеспечивает проникновение жидкостей из нее в межклеточное вещество. Это обозначает, что для восстановления волемического статуса требуется меньший объем растворов коллоидов, чем растворов кристаллоидов.

Преимущества – показания к применению коллоидов: длительность присутствия коллоидов в сосудистом русле и выраженность их онкотического действия зависят от размера их молекул: чем они крупнее, тем длительнее пребывают в кровеносных сосудах. Однако, чем меньше молекулы коллоидов, тем мощнее их начальное влияние на онкотическое давление крови (желатины, декстраны, крахмал).
Коллоиды восстанавливают волемический статус быстрее и на более длительный срок, чем кристаллоиды. Их применение показано в случаях, когда гиповолемия сочетается со снижением объема клеточной фракции крови ниже уровня 25% и/или концентрации общего белка ниже уровня 4 г/дл ( в такой ситуации разбавление крови при введении больших объемов кристаллоидов значительно снижает объем клеточной фракции крови и уровень общего белка). Коллоиды для достижения регидратации межклеточного вещества всегда следует вводить одновременно с изотоническими растворами кристаллоидов ( при этом объем, в котором обычно самостоятельно применяют растворы кристаллоидов, снижают на 40-60%). Коллоиды в большей степени, чем кристаллоиды, показаны для применения при патологиях, при которых повышается проницаемость кровеносных сосудов, поскольку присутствие в крови крупных молекул уменьшает риск транссудации. Их также рекомендуется применять в случае гипоальбуминемии для повышения онкотического давления плазмы крови и снижения риска отека.

Недостатки – противопоказания к применению: коллоиды более дорогие, чем кристаллоиды. Они могут провоцировать коагулопатии, развитие острой почечной недостаточности, анафилактические реакции.

Проведение жидкостной терапии.
На практике ветеринарные врачи сталкиваются с двумя типами уменьшения объема циркулирующей крови: «острого» и «хронического». Как правило, чем быстрее организм теряет жидкость, тем скорее нужно приступать к устранению этого нарушения.
Оценка дегидратации: степень дегидратации организма можно оценить количественно, выражая ее в процентах от общей массы тела пациента. Клиническая количественная оценка дегидратации становится возможной, когда потери жидкости становятся больше 4-5% массы тела. В этом случае клинические признаки дегидратации усиливаются, и когда ее уровень становится выше 10-12%, возникает шок. Потеря организмом свыше 15% воды несовместима с жизнью.

Не существует объективных методов расчета уровня дегидратации. Испытываемый пациентом дефицит в воде оценивается на основании компиляции данных об истории болезни животного, результатов его клинического обследования и лабораторных анализов.

Схема проведения жидкостной терапии.
Чтобы выбрать рациональную схему проведения жидкостной терапии, необходимо предварительно ответить на ряд вопросов:
- какой объем жидкости необходимо ввести пациенту?
- какой тип жидкости предпочтительнее использовать?
- каким методом ее лучше вводить?
- когда и с какой скоростью будет вводиться жидкость?

Объем жидкости: количество жидкости, которое нужно ввести пациенту, определяется как сумма следующих факторов:
дефицит жидкости + суточный поддерживающий объем жидкости + дополнительные потери жидкости, связанные с патологическим процессом (или обычные потери жидкости, происходящие в течение длительного периода времени)

Дефицит жидкости рассчитывают на основании величины процента обезвоживания по формуле:
% обезвоживания * масса тела (кг) * 1000 = дефицит жидкости, подлежащий компенсации (мл)

Поддерживающий объем вливаний жидкости (при ее длительной нормальной потери).

Если пациент не принимает ни воду, ни корм в период проведения жидкостной терапии, то следует учесть объем физиологических потерь жидкости его организмом (равный сохраняющимся нормальным потерям воды и ее поддерживающему объему). Вода преимущественно теряется с мочой (2/3 всех физиологических потерь), что весьма ощутимо, в то время, как ее потери при дыхании, со слюной и фекалиями менее значимы (1/3 всех физиологических потерь).

В целом эти постоянно происходящие нормальные потери воды организмом составляют 50-75 мл на кг в день (они максимальны у мелких собак и кошек и минимальны у крупных животных, и составляет в среднем 60 мл на кг в день).
Некоторые авторы предлагают рассчитывать эти потери по формуле:
30 * масса тела в кг + 70= мл в день.

Дополнительные потери жидкости.
Помимо нормальных физиологических потерь жидкости, у пациента могут иметь место дополнительные потери (например, при рвоте и диарее). Объем этих потерь часто не учитывается при составлении плана жидкостной терапии.
Наиболее рациональных подход к решению данной проблемы заключается в том, чтобы начать учет таких потерь жидкости не сразу, а лишь после того, как на протяжении нескольких часов будет проводиться мониторинг клинического состояния пациента. Это позволяет оценить реальные потери воды его организмом (целесообразно накрыть пациента простыней и периодически ее взвешивать, учитывая эти потери, исходя из соотношения 1г= 1 мл жидкости).

Общий объем жидкости, которым необходимо обеспечить пациента, можно рассчитать по формуле:
Дефицит жидкости + суточный поддерживающий объем жидкости + компенсация дополнительных потерь.

Объем жидкости, которым необходимо обеспечить животное в течение суток, без учета жидкости, получаемой им с кормом и питьем.

Тип жидкости.

Дефицит объема.
Организм теряет жидкость, которая по электролитному составу соответствует плазме крови. Как следствие, растворы, применяемые для восполнения таких потерь, должны содержать натрий, калий и хлор в такой же концентрации, в которой они содержатся в межклеточном веществе. Все изотонические растворы кристаллоидов можно использовать для восполнения потерь организма. С другой стороны, дегидратация обычно сопровождается метаболическим ацидозом различной степени тяжести. В такой ситуации целесообразно восполнять потери жидкости растворами, содержащими защелачивающие соединения.

Если возможно, определяют концентрацию калия, натрия и щелочной резерв в крови пациентов – это значительно облегчает устранение выявленных электролитных нарушений и позволяет выбрать наиболее подходящий раствор для жидкостной терапии.

Методы введения жидкости.

Жидкости в организм животных вводят разными путями: внутривенно, внутрикостно, подкожно, перорально и даже интраперитонеально.
Как правило, основным способом введения жидкостей служит внутривенный, поскольку он наиболее надежен и позволяет быстро вводить растворы (с помощью внутривенных катетеров). Растворы с осмолярностью выше 600-700 мОсм/л следует вводить в центральную вену, так как при введении в периферические вены они вызывают воспаление и образование тромбов.

Подкожный путь введения жидкостей весьма практичен в случаях легкой дегидратации организма и обычно хорошо переносится животными. Однако, им не следует пользоваться при лечении пациентов с тяжелой вазоконстрикцией.
Жидкости можно вводить животным по нескольку раз в день перорально или через желудочный зонд, если в пищеварительном тракте нет патологических изменений, препятствующих этому.
Если отсутствует доступ в вену (например, животное очень мелкое или у него понижено кровяное давление), жидкость можно ввести внутрикостно.
Интраперитонеальный путь введения жидкости редко применяют для мелких домашних животных вследствие низкого уровня абсорбции жидкости из брюшной полости и риска осложнений, сопряженных с его проведением.

Скорость вливания жидкостей.

Мелкие домашние животные, как правило, хорошо переносят кратковременную поддерживающую жидкостную терапию, осуществляемую внутривенным вливанием жидкости со скоростью 5-10 мл на кг массы тела в час.

В случае развития тяжелой гиповолемии объем внутривенно вливаемой жидкости можно увеличивать до 90 мл на кг массы тела, вводя ее с большей скоростью.
Для пациентов с высоким риском возникновения гиперволемии и сопутствующих ей осложнений (кардиопатии), напротив, уровень внутривенного вливания растворов необходимо понизить до 3-5 мл на кг массы тела в час; при этом объем вливаемой в течение суток жидкости не должен превышать 30-35 мл на кг массы тела.
Для расчета скорости вливания жидкости пациенту (ее выражают мл/час) общий объем раствора, который намечено ввести, делят на длительность процедуры (выраженную в часах), необходимую для введения такого количества жидкости.
Если отсутствует инфузионная помпа, скорость вливаемой жидкости регулируют по количеству капель, попадающих вену пациенту в течение одной минуты.
При этом пользуются следующей формулой:
Скорость вливания раствора, мл/час / 60 мин * количество капель, на которое в инфузионной системе разделяется 1 мл жидкости = скорость вливания в вену, капель/мин

Система предназначенная для вливаний взрослым обеспечивает вливание 1 мл жидкости 15-20 каплями. Педиатрическая система для вливаний предназначена для вливаний жидкостей с разделением на большее количество капель, чем система для взрослых пациентов.